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제목: 서울보증보험 피해보상금 청구서 (국제결혼중개업 관련)

1. 청구인 정보

• 성명:
• 생년월일: 19XX년 XX월 XX일
• 주소:
• 연락처:
• 이메일:
• 국적: 대한민국

2. 피보험자(국제결혼중개업체) 정보

• 상호명: 주식회사 러브노트 코리아
• 대표자명: 김기태
• 사업자등록번호: 889-81-03409
• 소재지: 서울특별시 마포구 성미산로 120, 302호
• 보험증권번호:
• 보증기간:

3. 청구 목적